Aanmelden

Via onderstaand formulier kunt u zich aanmelden bij Psynova. Om uw aanvraag in behandeling te nemen, hebben wij van u een verwijsbrief nodig van een huisarts, een medisch specialist of van een van de buurtteams uit de aangesloten regio's. De verwijsbrief kunt u samen met dit aanmeldformulier digitaal versturen. Bekostigt u de behandeling zelf dan is een verwijsbrief niet noodzakelijk. In ander gevallen starten we de behandeling niet zonder verwijsbrief. Nadat wij het formulier en uw gegevens hebben ontvangen, wordt u gebeld voor aanvullende informatie. Wij bespreken wekelijks de ontvangen aanmeldingen en besluiten dan of uw hulpvraag/probleem past bij het aanbod van Psynova. U wordt vervolgens gebeld over de uitkomst van de bespreking. Na het invullen en verzenden van dit contactformulier ontvangt u een bevestiging per email, dit kan mogelijk in uw spambox/ongewenste email terecht komen.

"*" geeft vereiste velden aan

Hidden

Volgende stappen: een e-mail add-on synchroniseren

Om het meeste uit je formulier te halen, raden we je aan dit formulier te synchroniseren met een e-mail add-on. Ga voor meer informatie over je e-mail add-on opties naar de volgende pagina (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Belangrijk: verwijder deze tip voordat je het formulier publiceert.

Hidden

Over jou

De aanmelding heeft betrekking op:

Maak uw keuze

Behandelgroep

Geslacht

Voorletters/initialen *

LETOP! Alleen hoofdletters zonder punt of spatie ertussen.

Voornaam *

Tussenvoegsels

Achternaam *

Straatnaam*

Huisnummer

Postcode

Plaats*

Geboortedatum*

BSN*

Hidden

Hoe kunnen wij je/jullie bereiken?

We gaan graag met je in gesprek. Hoe kunnen we in contact komen?

Naamaanmelder

Naam aanmelder (ouder/verantwoordelijke), indien anders dan de hulpvrager die u reeds hierboven heeft ingevoerd.

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Je e-mailadres*

Email Address Confirm Email Address

Telefoonnummer*

Bereikbaarheid

Bent u de komende drie werkdagen overdag telefonisch goed bereikbaar? (ja/nee)

Nee

Indien nee, wanneer bent u de komende week overdag bereikbaar?

Op welke werkdag bent u het beste, tussen 9.00 en 17.00 uur bereikbaar ?

Hidden

Waar denk je aan? wat is je hulpvraag?

Laat ons weten wat je bezighoudt. Heb je een vraag voor ons? Stel hem gerust.

Hulpvraag*

Uw eventuele toelichting

Heeft u een verwijsbrief of beschikking van de gemeente?*

Nee

Geen verwijsbrief of beschikking?

U heeft aangegeven niet in het bezit te zijn van een verwijsbrief/beschikking. Kies uit onderstaande mogelijkheden.

Ik regel deze zo spoedig mogelijk. Al ben ik mij ervan bewust dat het traject pas kan starten als dit op orde is.

Ik bekostig het traject zelf, en heb derhalve geen verwijsbrief nodig.

Upload hier uw verwijsbrief*

Ter verduidelijking: Het traject kan pas van start als wij in het bezit zijn van de verwijsbrief/beschikking.

Max. bestandsgrootte: 15 MB.

Als het aanbod van Psynova aansluit bij uw hulpvraag zal er een afspraak worden gemaakt voor een intakegesprek. Mocht uw contact verzoek niet tot een aanmelding leiden, dan verwijderen wij uw verzoek met de door u ingevulde contactgegevens uit ons bestand.